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关于住院和门诊报销你不知道的事

2017-08-03 14:03 来源: 浏览:61次
前言:现在企业的职工都缴纳了医疗保险,保障我们职工住院或者在门诊治疗时可以及时报销,减轻个人负担,但是大家对于医疗保险如何报销、报销比例都存在很大疑惑。今天在这里给大家详细的讲解住院和门诊报销的相关知识。
一、本市定点医院住院业务介绍。
1、本市定点医院住院是企业职工住院最基本、使用最多的方式。它实行参保人同定点医院结算、定点医院同社保经办机构结算的方式。简单来说,参保人住院医院直接报销,然后医院同社保办报销。
2、住院手续办理:
(1)持卡住院:参保人持社保卡进行住院登记→交纳住院押金→住院治疗→持社保卡出院结算→打印住院发票结清个人负担。
(2)无卡住院:医院开住院证→社保办开具无卡证明→持无卡证明办理住院登记→全额交纳住院押金及治疗费用→住院治疗→办理出院→出院时已领卡的直接刷卡结算(未领卡的去社保办现金窗口结算)
3、不能刷社保卡住院的几种情况
(1)不属于医疗保险支付范围的(例如:整形、美容)
(2)有第三者责任的
(3)医疗保险与生育保险交叉的
(4)医疗保险与工伤保险交叉的
4、住院能报多少钱

概念解释:
目录外费用:取暖费、能量合剂。
目录内先负担费用: 例如 C T :先自负10%,红花注射液:先自负15%
住院起付线:纳入医保基金支付范围的住院费用中先由个人负担的额度。
进入统筹额度:即纳入医保基金支付范围内的金额。 =住院总费用-目录外费用-目录内先负担费用
计算公式:
第一步计算进入统筹额度:住院总费用-目录外费用-目录内先负担费用;
第二部计算医保报销金额:(进入统筹额度-起付线)*统筹支付比例
举例:在职职工,年度内第一次住院(三级),住院总费用9000元,目录外费用200元,目录内先负担费用500元。


到这里大家应该对定点医院住院报销流程及报销金额都有了认识,以后可以在实际结算中自己核算,保证自己的权益。
 
二、职工门诊统筹报销业务。
1、大多数人认为只有住院才能报销,实际上门诊看病治疗,平时的打吊瓶拿药等都是可以报销的。这是济南市引导参保人“小病进社区”,促进医疗资源的合理配置所做的保险政策。
2、业务指南:
在一个医疗年度内,参保人普通门诊就医发生的医疗费用,统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。
在一个医疗年度内,参保人发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用累计计算起付标准,起付标准只负担一次,按医疗机构级别分别确定:市三级定点医疗机构1200元;二级及一级定点医疗机构700元;定点社区卫生服务机构400元。
在一个医疗年度内,统筹基金支付普通门诊费用的最高数额为1600元。超过的部分,由大额医疗费救助金解决,最高支付限额为800元。
3、报销比例:
在一个医疗年度内,参保人发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用,在起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的,由统筹基金和个人按下列规定比例分别负担:
(一)在市三级定点医疗机构的, 统筹基金负担35%,个人负担65%;
(二)在二级及一级定点医疗机构的,统筹基金负担55%,个人负担45%;
(三)在定点社区卫生服务机构的统筹基金负担60%,个人负担40%。
4、报销条件:
参保人应当自愿选择一家普通门诊统筹定点医疗机构,并与之签订《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》。
参保人未选择普通门诊统筹定点医疗机构并与之签订协议的,不享受普通门诊统筹医疗待遇。
 
综上就是济南市企业职工住院和门诊统筹的相关知识,了解了这些在我们日常生活中根据各自情况选择合理的就医方式,才能更好的保障自身权益,减轻医疗费用负担,提高参保人的医疗保障水平。



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