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济南职工医保门规病种报销服务指南

2018-11-12 10:19 来源: 浏览:73次
      ㈠办理条件
  1.参保人所患疾病符合《济南市职工基本医疗保险办法实施细则》附件一规定病种范围的,可申请门规待遇。
  2.门规参保人需要变更下年度门规定点医疗机构的。
  3.参保人在其异地备案的医疗机构发生的门规医疗费和参保人在职转退休期间发生的暂缓支付的门诊规定病种医疗费用,可办理门规医疗费现金报销。
  ㈡需要提交的材料
  ⑴申请门诊规定病种待遇需提交的材料
  参保人自行申报
  1.申请“慢性病毒性肝炎”、“肝硬化”、“结核病”(以下简称3种传染性病种)的参保人,可自行向市传染病医院提出申请并递交以下材料:
  本人社会保障卡;
  与申报病种相关的病历、检查检验材料;
  门诊规定病种医疗证(增加病种者)。
  2.申请“精神病”的参保人,可自行向省精神卫生中心或市精神卫生中心提出申请并递交以下材料:
  本人社会保障卡;
  加盖红章的住院病历复印件、门诊病历原件及诊断证明。
  3. 申请“恶性肿瘤的治疗”、“血友病”、“多发性硬化”、“骨髓增生异常综合征”4种门规病种待遇的“特药”患者,向“特药”定点医院医保部门提交门规病种申请材料:
  本人及代办人身份证或社保卡;
  《济南市基本医保特药使用申请及评估表》;
  明确诊断的住院病历复印件(加盖医疗机构病案室红章)或诊断证明(在院患者)。
  向市社保局医保门规病种管理服务处提交以下材料:
  《济南市基本医保特药使用申请及评估表》;
  医院医保部门审核的住院病历复印件(或诊断证明)。
  本人近期1寸免冠彩色照片(首次申请者);
  门诊规定病种医疗证(增加病种者)。
  ?参保人通过所属单位申报
  在职职工和未移交社区管理的退休人员所属申报单位为其所在用人单位;移交社区管理的退休人员所属申报单位为其档案所在街道(镇)人力资源社会保障服务中心;灵活就业人员所属申报单位为各区医保办。
  1.参保人向所属单位递交以下材料:
  本人近期1寸免冠彩色照片(首次申请者);
  门诊规定病种医疗证(增加病种者);
  《济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请确认表》一式2份。
  2. 不具备门规网上申报条件的所属单位应向医保门规病种管理服务处门规申报窗口提交以下材料:
  《济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请人员花名册》1份(盖公章);
  门诊规定病种申请电子报盘。
  3.异地户籍的在职参保人申报门规重大疾病(“恶性肿瘤的治疗”、“慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗”、“器官移植患者的抗排异治疗”)(以下简称3种门规大病),所属单位还需提交以下材料:
  参保人所属单位工作人员应提交非挂靠并正常享受待遇证明、劳动合同、参保人身份证、首次确诊的住院病历等材料的原件及复印件;
  4. 灵活就业人员应由所属单位提交以下材料:
  身份证及复印件;
  首次确诊的住院病历等材料。
  ⑵变更门诊规定病种定点医疗机构需要提交的材料
  1.参保人本人社会保障卡(社会保障卡处于挂失期的提供本人居民身份证);
  2.参保人本人门规医疗证。
  ⑶门诊规定病种医疗费现金报销需要提交的材料
  1. 异地门规医疗费用现金报销需提供:参保人的18位身份证号码、医疗费用发票原件、费用明细清单、病历及检查检验结果单(可提供复印件)。
  2.在职转退休期间门规医疗费用现金报销需提供:医疗费用发票原件。
  ㈢办理程序
  ⑴门规待遇申请办理程序
  ?受理。
  ⒈门规申报窗口工作人员受理申请人或所属申报单位的申报材料并对材料进行审核,或对申报单位提交的网上申报信息进行审核。
  ⒉对申请“恶性肿瘤的治疗”、“血友病”、“多发性硬化”、“骨髓增生异常综合征”4种门规病种待遇的特药病人,在向“特药”定点医院医保部门提交相关申请材料并确认后,携带相关材料前往市社保局医保门规病种管理服务处办理病种申请。
  ⒊对申请3种门规大病的外地户籍参保人,门规申报窗口工作人员根据《关于规范外地户籍人员申报门规医疗证有关事项的通知》的要求对相关材料进行审核。审核通过后安排门规鉴定医疗机构和时间,并发放查体通知。
  ⒋对申请3种传染性病种的参保人,由市传染病医院负责受理。
  ⒌对申请“精神病”病种的参保人,由省精神卫生中心或市精神卫生中心负责受理。
  ?公布结果。
  通过门规鉴定的人员名单定期在济南社保局网站予以公布(申请3种传染性疾病的由市传染病医院负责通知申请人)。同时,对预留手机号码的申请人员及时推送鉴定结果提醒短信。
  ?发放门规证。
  ⒈特药病人申请通过的门规病种当日内办理领证(盖章)手续。
  ⒉申请3类传染性病种的,由市传染病医院负责为申请人办理领取《门规医疗证》(增加病种者加盖病种章)及返还病历材料等事宜。
  ⒊申请“精神病”的参保人,持本人及代办人身份证、申请人一寸彩照一张(增加病种者携带其原门规证),到门规领证窗口领取《门规医疗证》(增加病种者加盖病种章)。
  ⒋通过所在单位申报的,Ⅰ类病种的病历资料由单位经办人到门规领证窗口领取;Ⅱ、Ⅲ类病种由单位经办人到门规鉴定医疗机构领取病历资料,由后者开具《门规病种鉴定病历材料返还证明》;单位经办人携带《门规病种鉴定病历材料返还证明》、申请人1寸彩照1张(增加病种者携带其原门规证),到门规领证窗口领取《门规医疗证》(增加病种者加盖病种章)。
  ⑵变更门诊规定病种定点医疗机构办理程序
  需要办理变更下年度门规定点医疗机构的参保人,在规定的变更期内,持本人人社会保障卡及门规医疗证,社会保障卡处于挂失期的参保人持本人居民身份证,到新选择的定点医疗机构办理变更登记手续。
  ⑶门诊规定病种医疗费现金报销办理程序
  1.提交材料。在职人员和未转社区管理的退休人员由所在用人单位负责提交材料;自由职业者以及已转社区管理的退休人员由本人档案管理的街道(乡镇)人力资源社会保障服务中心提交材料。参保人也可自行提交材料。
  2.审核结算。市社保局对报销材料进行审核结算,并将报销的费用拨付至参保人社保卡金融区。
  ㈣办理地点
  1.申请门规待遇:市政务服务中心2楼社保服务大厅;各指定定点医疗机构门规服务窗口。
  2.变更门规定点医疗机构:各门规定点医疗机构门规服务窗口。
  3.门规医疗费现金报销:市政务服务中心2楼社保服务大厅。
  ㈤上班时间及办理时限
  ⑴办理时间
  门规申报窗口:工作日周一至周五全天。
  市传染病医院:每月前两个星期的周五上午8:00~11:30,法定节假日休息。
  省精神卫生中心或市精神卫生中心:周二至周四上午8:30~11:00,法定节假日休息。
  每年12月中下旬至次年1月底为门规定点医疗机构变更期(具体见当年度通知)。
  ⑵办理时限
  Ⅰ类门规病种申请办理时限为自查体之日起10日内办结;其余门规病种申请办理时限为自查体之日起45日内办结。
  变更门规定点医疗机构的,在变更期内即时办理。
  门规医疗费现金报销,自受理之日起60日内办结。



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